Названы самые частые жалобы пациентов на страховые медкомпании

Названы самые частые жалобы пациентов на страховые медкомпании

Эксперты рассказали, что нужно знать о своих правах

25.12.2019 в 21:12, просмотров: 5701

Возможности медицинского полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) расширяются, а пациенты по-прежнему знают о них совсем немного и не умеют отстаивать свои права. Даже о существовании страховых представителей, которые должны заниматься сопровождением пациентов на всех этапах и оказывать им всяческую помощь, осведомлены далеко не все.

«МК» узнал у экспертов, что нового появилось в системе ОМС в 2019 году и что появится в 2020‑м; какие нарушения прав пациентов встречаются чаще всего и что с этим делать.

Фото: пресс-служба РЕСО-МЕД

Всероссийский союз страховщиков (ВСС) составил топ пяти основных нововведений 2019 года для пациентов.

Первое: расширение диспансеризации. В нее теперь включены онкоскрининги (исследование ПСА, соскоб из цервикального канала, гастроскопия, маммография, исследование кала на скрытую кровь). С 60 лет можно пройти анкетирование на старческую астению. С этого года диспансеризацию можно пройти в вечернее время после 18.00, а также по субботам. А все люди старше 40 лет отныне могут проходить ее ежегодно, а не раз в три года, как раньше. О том, что пришла пора наведаться в поликлинику с целью осмотра, страховые медорганизации (СМО) должны информировать вас более настойчиво: не ежеквартально, а ежемесячно. И выяснять, по каким причинам вы не явились — если не явились.

Второе. Максимальные сроки получения медпомощи и диагностических исследований онкопациентам сократили. Страховые представители должны жестко контролировать соблюдение этих сроков и, если что, штрафовать поликлиники. Да и вообще: фактически водить всех пациентов с выявленными подозрениями на опухоль по врачам за руку.

Третье. В ОМС появились новые виды высокотехнологической медпомощи (ВМП). Перечень дополнился эндопротезированием суставов конечностей при выраженных деформациях, дисплазии, анкилозах, неправильно сросшихся и несросшихся переломах области сустава, посттравматических вывихах и подвывихах, остеопорозе и системных заболеваниях, увеличен перечень крупных суставов; коронарной реваскуляризацией миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца со стенозированием 1–3 коронарных артерий; помощью по профилю «челюстно-лицевая хирургия».

Четвертое. Временный полис ОМС, который выдается при оформлении основного, теперь действует не 30, а 45 рабочих дней.

Пятое. В российских медорганизациях открыто 22 тыс. постов страховых представителей; установлено 2,4 тыс. телефонных аппаратов и интерактивных устройств для связи пациента со СМО. При этом страховых представителей в стране пока 14 тысяч.

…В общем, все это введено, но знают о своих возможностях редкие пациенты. По данным ВСС, каждый десятый россиянин не считает нарушением своих прав, если медицинская организация предлагает приобрести за счет средств пациента лекарства или медизделия в период пребывания в стационаре. 16,3% не уверены, должны ли им вообще лекарства выдавать бесплатно. А ведь должны. И даже если вы купили за свой счет препараты во время стационарного лечения, назначенные вам врачом, можете потом обратиться с чеками в страховую компанию: деньги вам должны возместить.

Представители ВСС рекомендуют почаще беспокоить вопросами страховых представителей (связаться с ними можно, позвонив по телефону СМО, указанном на полисе ОМС или на сайте СМО). «Страховые представители помогут вам получить талон к врачу, оформить жалобу, получить направление к специалисту. Например, в ЦРБ маленького города нет кардиолога: страхпред поможет пациенту получить направление в областной центр, если есть показания», — объясняет председатель рабочей группы по развитию ОМС ВСС Александр Трошин. «С этого года прописан пошаговый регламент сопровождения застрахованных со стороны страховых медицинских организаций. Страховые представители обязаны осуществлять консультационное и информационное сопровождение пациента на всех этапах оказания медпомощи. Во всех регионах есть «горячие линии», ни одно обращение не остается без ответа, и по всем жалобам принимаются меры. Все крупные страховые медицинские компании уже имеют круглосуточные колл-центры, до которых можно дозвониться в течение 20 секунд и получить ответ на любой вопрос», — говорит председатель ФФОМС Наталья Стадченко.

Председатель рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков Алексей Березников ответил на вопросы читателей «МК». Самая частая жалоба пациентов — нарушение сроков оказание медпомощи. Например, не дают направление к специалисту или на исследование, но за деньги предлагают их пройти сразу. В этом случае страховой представитель поможет вам восстановить справедливость. Сначала попытается договориться с медорганизацией, а если не поможет — оштрафует ее. Кстати, недавний опрос ФОМС показал, что дополнительные финансовые расходы в системе госмедицины были у 34% респондентов.

Не получаете СМС от своего страхового представителя о диспансеризации? Попытайтесь актуализировать свою личную информацию в СМО. Если не поможет — поменяйте СМО.

Можно ли получить помощь по номеру или копии полиса ОМС? Нет, документ придется предъявлять. За исключением случаев оказания экстренной помощи.

Входит ли в программу госгарантий медпомощи светоотверждаемая пломба? Или по полису могут сделать только химическую? В стандарты оказания помощи по ОМС входят все пломбы.

Если онкопациенту говорят, что по ОМС можно получить лечение только российскими препаратами, а если он решит оплатить импортные, то придется оплачивать и все остальные медицинские вмешательства, правомерно ли это? Увы, правомерно, если иностранные препараты врачом и стандартами не показаны. И если пациент выбирает их, то автоматически выбирает и единый платный тариф на госпитализацию. То же самое будет, например, и при выборе швейцарского сустава вместо российского: платить придется и за его установку.

И, наконец, кому жаловаться на страхового представителя, если тот не помогает? Первое: написать жалобу на имя гендиректора СМО. Второе: официально обратиться в ВСС.

…Что ждет обладателей полиса ОМС в 2020 году? Как сообщили нам в ФОМС, норматив на диспансеризацию и профосмотры повышается на 74%, что выливается в одно дополнительное комплексное посещение. Возрастут расходы (на 12,6 млрд руб.) и на дорогостоящие лабораторные и инструментальные методы исследований: МРТ, КТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопические исследования, а также гистологические и молекулярные исследования по выявлению онкологии.

Еще больше сократятся предельные сроки ожидания медпомощи, особенно для онкопациентов. При подозрении на онкологию сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований, включая КТ и МРТ, не должны превышать 7 рабочих дней со дня их назначения (а не 30, как раньше); консультации врача-специалиста (онколога) — 3 рабочих дня; оказания специализированной помощи — 7 рабочих дней со дня проведения гистологии или с момента установления предварительного диагноза. Кроме того, увеличат финансирование «скорой», амбулаторной помощи, лечение в стационарах, проведение циклов ЭКО. На 25% повысят расходы на оказание реабилитационной помощи населению.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *